国卫下层发〔2018〕35号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委、中医药治理局：
为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《关于推进家庭医生签约效劳的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）要求，提升家庭医生签约效劳规范化治理水平，增进家庭医生签约效劳提质增效，现提出如下意见 。
一、规范签约效劳提供主体
（一）开展家庭医生签约效劳的机构 。
家庭医生签约效劳主要由种种下层医疗卫生机构提供，勉励社会办下层医疗机构结合实际开展适宜的签约效劳 。担负签约效劳的医疗机构应当依法取得《医疗机构执业许可证》，并配置与签约效劳相适应的人员及设施设备 。
（二）家庭医生 。
现阶段家庭医生主要包括下层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），具备能力的乡镇卫生院医师、乡村医生和中医类别医师；执业注册为全科医学专业或经全科医生相关培训及格、选择下层医疗卫生机构开展多点执业的在岗临床医师；经全科医生相关培训及格的中级以上职称退休临床医师 。原则上每名家庭医生签约人数不凌驾2000人 。
（三）家庭医生团队 。
原则上以团队效劳形式开展家庭医生签约效劳 。每个团队至少配备1名家庭医生、1名护理人员，原则上由家庭医生担当团队卖力人 。家庭医生团队可凭据居民健康需求和签约效劳内容选配成员，包括但不限于：公共卫生医师（含助理公共卫生医师）、专科医师、药师、健康治理师、中医保健调理师、心理治疗师或心理咨询师、康复治疗师、团队助理、计生专干、社工、义工等 �？辜彝ヒ缴┰夹Ю偷幕挂⒔∪彝ヒ缴哦又卫碇贫�，明确团队事情流程、岗位职责、考核步伐、绩效分派步伐等 。团队卖力人卖力本团队成员的任务分派、治理和考核 。
二、明确签约效劳工具及协议
（一）效劳工具规模 。
家庭医生签约效劳工具主要为家庭医生团队所在下层医疗卫生机构效劳区域内的常住人口，也可跨区域签约，建立有序竞争机制 。现阶段，家庭医生签约效劳重点人群包括：老年人、孕产妇、儿童、残疾人、贫困人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等 。
（二）签约居民的责任与义务 。
签约居民可自愿选择家庭医生团队签约，并对协议签订时提供的证件、资料的正当性和真实性卖力 。签约居民须履行签约效劳协议中约定的各项义务，并凭据约定支付相应的签约效劳费 。
（三）效劳协议 。
原则上每位居民在签约周期内自愿选择1个家庭医生团队签约 。协议签订前，家庭医生应当充分见告签约居民约定的效劳内容、方法、标准、期限和权利义务等信息；协议有效期原则上为1年；协议内容应当包括居民基本信息，家庭医生效劳团队和所在机构基本信息、效劳内容、方法、期限、用度，双方的责任、权利、义务以及协议的解约和续约情况等 。签约团队需在签约期满前向签约居民见告续约事宜 。效劳期满后需续约、解约或更换家庭医生团队的，应当重新治理相应手续 �Ｏ虏阋搅莆郎苟猿钟小赌缸咏】凳植帷返脑胁炯岸�，在充分见告的基础上，视同与其签订家庭医生效劳协议 。
三、富厚签约效劳内容
家庭医生团队在医疗机构执业挂号和事情职责规模内应当凭据签约居民的健康需求，依法依约为其提供基础性和个性化签约效劳 �；⌒郧┰夹Ю桶ɑ疽搅菩Ю秃突竟参郎Ю� 。个性化签约效劳是在基础性签约效劳的内容之外，凭据居民差别化的健康需求制定针对性的效劳内容 。
家庭医生团队应当结合自身效劳能力及医疗卫生资源配置情况，为签约居民提供以下效劳：
（一）基本医疗效劳 。
涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导等 。
（二）公共卫生效劳 。
涵盖国家基本公共卫生效劳项目和划定的其他公共卫生效劳 。
（三）健康治理效劳 。
对签约居民开展健康状况评估，在评估的基础上制定健康治理计划，包括健康治理周期、健康指导内容、健康治理计划效果评估等，并在治理周期内依照计划开展健康指导效劳等 。
（四）健康教育与咨询效劳 。
凭据签约居民的健康需求、季节特点、疾病流行情况等，通过门诊效劳、出诊效劳、网络互动平台等途径，接纳面劈面、社交软件、电话等方法提供个性化健康教育和健康咨询等 。
（五）优先预约效劳 。
通过互联网信息平台预约、现场预约、社交软件预约等方法，家庭医生团队优先为签约居民提供本机构的专科科室预约、按期家庭医生门诊预约、预防接种以及其他健康效劳的预约效劳等 。
（六）优先转诊效劳 。
家庭医生团队要对接二级及以上医疗机构相关转诊卖力人员，为签约居民开通绿色转诊通道，提供预留号源、床位等资源，优先为签约居民提供转诊效劳 。
（七）出诊效劳 。
在有条件的地区，针对行动未便、切合条件且有需求的签约居民，家庭医生团队可在效劳工具居住场合按规范提供可及的治疗、康复、护理、安定疗护、健康指导及家庭病床等效劳 。
（八）药品配送与用药指导效劳 。
有条件的地区，可为有实际需求的签约居民配送医嘱内药品，并给予用药指导效劳 。
（九）恒久处方效劳 。
家庭医生在包管用药宁静的前提下，可为病情稳定、依从性较好的签约慢性病患者酌情增加单次配药量，延长配药周期，原则上可开具4—8周恒久处方，但应当注明理由，并见告患者关于药品贮存、用药指导、病情监测、不适随诊等用药宁静信息 。
（十）中医药“治未病”效劳 。
凭据签约居民的健康需求，在中医医师的指导下，提供中医健康教育、健康评估、健康干预等效劳 。
（十一）各地因地制宜开展的其他效劳 。
四、落实签约效劳费
（一）签约效劳费的内涵 。
签约效劳费是家庭医生团队与居民建立契约效劳关系、在签约周期内履行相应的健康效劳责任的用度，体现医务人员作为“健康守门人”和“用度守门人”的劳务价值 。家庭医生在为签约居民提供基本医疗和基本公共卫生效劳之外，凭据签约效劳全方位全历程健康效劳的要求，签订协议、提供健康咨询，了解签约居民健康状况并实施健康干预、评估、治理，协调转诊、康复指导等效劳所需劳务本钱，由签约效劳费予以赔偿 。
（二）签约效劳费的来源及分派 。
签约效劳费可由医�；稹⒒竟参郎Ю途押颓┰季用窀斗哑椒值� 。要积极争取财务、扶贫、残联等部分支持，拓宽签约效劳费筹资渠道 。依据各地实际情况，合理核算家庭医生签约效劳费收费标准 。签约效劳费作为家庭医生团队所在下层医疗卫生机构收入组成部分，凭据“两个允许”的要求用于人员薪酬分派，体现多劳多得 。原则上应当将不低于70%的签约效劳用度于家庭医生团队，并凭据效劳数量、效劳质量、居民满意度等考核结果进行合理分派 。
五、优化签约效劳技术支撑
（一）推动优质医疗资源向下层流动 。
勉励医联体内二级及以上医疗机构卫生技术人员依法到下层医疗卫生机构执业，加入家庭医生签约效劳 。勉励各级中医医疗机构选派中医类别医师为家庭医生团队提供技术支持和业务指导，推广中医药效劳 。通过科室共建、全专科联合门诊、带教示范等形式，增强对家庭医生团队的业务培训和技术指导 。通过远程会诊、远程心电诊断、远程影像诊断等效劳，增进医联体内机构间检查检验结果实时查阅、互认共享 。将医联体内二级及以上医疗机构支持下层医疗卫生机构开展签约效劳纳入对医联体的考核评价体系 。
（二）推动区域医疗卫生资源共建共享 。
勉励通过购置效劳等形式，将二级及以上医疗机构的检查检验、医学影像、消毒供应等资源向下层医疗卫生机构开放，有条件的地区可建立区域医学影像中心、检查检验中心、消毒供应中心、后勤效劳中心等，提升下层医疗效劳能力和效率 。
六、完善双向转诊机制
（一）流通上转渠道 。
二级及以上医疗机构要为下层医疗卫生机构开设绿色通道，指定专人卖力与家庭医生对接，对需转诊的患者实时予以转诊 。要付与家庭医生一定比例的医院专家号、住院床位等资源，对经家庭医生团队转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等效劳 。
（二）精准对接下转患者 。
经上级医院治疗后的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳按期患者，应当实时下转至下层医疗卫生机构，由家庭医生团队指导或协调继续治疗与康复 。
（三）提高转诊包管能力 。
凭据下转签约患者的实际用药需求，适当放宽下层医疗卫生机构用药目录，与上级医院有效衔接，依据病情可延用上级医院医嘱处方药品 。利用信息化手段完善医联体内相同交流机制，包管转诊签约患者在上下级医疗机构诊疗信息的连续性 。
七、推进“互联网+”家庭医生签约效劳
（一）加速区域智能化信息平台建设与应用 。
增强二级及以上医疗机构对下层医疗卫生机构的信息技术支撑，增进医联体内差别层级、差别类别医疗机构间的信息整合，逐步实现医联体内签约居民健康数据共建共享 。探索利用智能化信息平台对签约效劳数量、履约情况、居民满意率等进行治理、考核与评价，提高签约效劳事情的治理效率 。
（二）搭建家庭医生与签约居民交流互动平台 。
勉励家庭医生利用网站、手机应用程序等媒介，为签约居民在线提供健康咨询、预约转诊、慢性病随访、健康治理、延伸处方等效劳，借助微博、微信等建立签约居民“病友俱乐部” “健康粉丝群”等互动交流平台，改善签约居民效劳感受 。
（三）开展网上签约 。
勉励有条件的地区开展网上签约效劳，建立签约效劳网站、手机客户端等网上签约平台，居民可通过网上签约平台向家庭医生提出签约申请，在阅读且同意签约协议、提交身份认证信息进行审核后，视为签订效劳协议 。
八、强化签约效劳的治理与考核
（一）增强行政部分对签约效劳的考核 。
省级、市级卫生健康行政部分和中医药主管部分增强与相关部分的相同，健全签约效劳考核评价机制，组织开展考核评价事情 。县区级卫生健康行政部分对辖区内下层医疗卫生机构签约效劳事情实施考核，可凭据实际情况与其他考核统筹安排 。以签约工具数量与组成、效劳质量、健康治理效果、签约居民下层就诊比例、居民满意度等为焦点考核指标 �？己私峁胂虏阋搅莆郎辜ㄐ宋芰亢椭饕袅θ诵匠旯夜� 。
（二）健全机构内部治理机制 。
下层医疗卫生机构应当完善家庭医生签约效劳治理考核事情机制 。以家庭医生团队组成、效劳工具的数量、履约率、续约率、效劳数量、效劳质量、签约居民满意度和团队成员满意度等为焦点考核指标，考核结果同家庭医生团队和个人绩效分派挂钩 。
（三）建立居民反响机制 。
下层医疗卫生机构建立流通、便捷的效劳反响渠道，实时处理签约居民的投诉与建议，并将其作为家庭医生团队绩效考核的重要依据 。
（四）严格依法执业 。
家庭医生团队在开展诊疗运动历程中应当遵守国家执规律则及政策的相关要求 。凌驾执业规模、使用非卫生技术人员从事诊疗事情、使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的，由有关部分依法依规处理 。
九、增强签约效劳的宣传与培训
（一）广泛开展宣传 。
各地要充分发挥公共媒体作用，增强对现阶段我国家庭医生签约效劳内涵和特点的宣传，合理引导居民预期 。要积极挖掘树立效劳质量好、黎民认可度高的优秀家庭医生典范，发挥正面示范作用，增强家庭医生职业荣誉感，提高社会认可度，为家庭医生签约效劳营造良好的社会气氛 。
（二）做好相关培训 。
各地要开展对下层医疗卫生机构治理人员的政策培训，进一步统一思想、形成共识 。增强对家庭医生团队常见病、多发病诊疗效劳能力的技术培训，提升高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等治理能力和儿科、口腔、康复、中医药、心理卫生、避孕节育咨询指导等效劳能力 。
国家卫生健康委员会、国家中医药治理局
2018年9月29日